Заявка в дневной центр
Форма заявки. Все поля обязательны, если не указано иначе.
Фамилия, имя и отчество подопечного Детского хосписа *
Ваше имя и кем вы приходитесь подопечному *
Телефон законного представителя
Эл. почта для обратной связи *
Какой дневной центр планируете посетить? *
Выберите
Дневной центр "Центральная бухта" (м. Новослободская)
Дневной центр "Северная бухта" (м. Коптево)
Дата 1 *
Дата 2
Дата 3
Дата 4
Дата 5
К какому времени ждать подопечного в дневном центре?
До какого времени планируется посещение дневного центра?
Планируете ли воспользоваться дополнительными возможностями?
Выберите
Ванна
Бассейн
Джакузи
Не планирую
Планируется ли посещение дневного центра братьями и/или сестрами подопечного?
Выберите
Да
Нет
Интересуют ли индивидуальные занятия со специалистами?
Выберите
с педагогом-психологом
со специалистом по альтернативной и дополнительной коммуникации
сиблингов от 10 лет и родителей)
с инструктором по АФК
не интересуют
Запрос к психологу *
ФИО того, кто направляется на консультацию психолога *
Болел ли ребёнок ветряной оспой
Выберите
Да
Нет
Ребёнок привит
Интересуют ли индивидуальные занятия со специалистами?
Выберите
с педагогом-психологом
сиблингов от 10 лет и родителей)
с инструктором по АФК
Запрос к психологу. *
ФИО того, кто направляется на консультацию психолога. *
Хотели бы присоединиться к группе "Центральной бухты" в WhatsApp?
Выберите
Да
Нет
Хотели бы присоединиться к группе "Северной бухты" в WhatsApp?
Выберите
Да
Нет
Болел ли ребёнок ветряной оспой
Выберите
Да
Нет
Ребёнок привит
Комментарий
Нажимая кнопку «Отправить», я предоставляю Благотворительному медицинскому частному учреждению «Детский хоспис» (127006, г. Москва, ул. Долгоруковская, дом 30 ИНН 7704280903) согласие на обработку моих персональных данных и персональных данных моего представляемого, указанных в анкете, в целях рассмотрения анкеты, принятия решения о возможности оказания благотворительной помощи, направления мне ответа и подтверждаю, что ознакомлен с
Политикой в области обработки и обеспечения конфиденциальности персональных данных
.
Нажимая кнопку «Отправить», я предоставляю Благотворительному фонду «Дом с маяком» (105062, г. Москва, ул. Покровка, д.25, стр.2, кв.7, ИНН 9701106080) согласие на обработку моих персональных данных и персональных данных моего представляемого, указанных в анкете, в целях рассмотрения анкеты, принятия решения о возможности оказания благотворительной помощи, направления мне ответа и подтверждаю, что ознакомлен с
Политикой в области обработки и обеспечения конфиденциальности персональных данных
.
Отправить
← Вернуться к выбору заявки