Заявка на госпитализацию
Форма заявки. Все поля обязательны, если не указано иначе.
Фамилия и имя ребёнка / молодого взрослого
Дата рождения
Ваше имя и кем вы приходитесь ребенку
E-mail законного представителя ребенка / молодого взрослого
Телефон законного представителя
Цель госпитализации (выберите один из вариантов)
Выберите
если терапию сложно подобрать на дому.
если терапию сложно подобрать на дому.
которые выписываются из московских стационаров в регионы.
респираторные исследования и т.п. - по направлению от лечащего врача ДХ. Срок госпитализации 1-21 день.
методам альтернативной коммуникации и т.п. Госпитализация на срок до 14 дней.
Передышка: отдых для родителей и детей. Ребенок может находиться в хосписе один постоянно или часть дней/часов (с индивидуальной няней) или с родителями. Максимальный срок госпитализации - 16 дней в год (эти дни могут быть разбиты на несколько госпитализаций).
что детям в конце жизни в стационаре хосписа не проводятся реанимационные мероприятия.
Уточните цель госпитализации с учетом вашей конкретной ситуации
Пользуется ли ребенок молодой взрослый аппаратом ИВЛ или НИВЛ
Выберите
Да
Нет
Какое именно оборудование используют
Выберите
ИВЛ
НИВЛ
Ваши пожелания по датам госпитализации
Будет ли кто-то находиться в хосписе с ребенком, если да, то кто и в каком режиме?
Ваши вопросы относительно госпитализации
Подписан ли у семьи договор с Домом с маяком?
Выберите
Да
Нет
Нажимая кнопку «Отправить», я предоставляю Благотворительному медицинскому частному учреждению «Детский хоспис» (127006, г. Москва, ул. Долгоруковская, дом 30 ИНН 7704280903) согласие на обработку моих персональных данных и персональных данных моего представляемого, указанных в анкете, в целях рассмотрения анкеты, принятия решения о возможности оказания благотворительной помощи, направления мне ответа и подтверждаю, что ознакомлен с
Политикой в области обработки и обеспечения конфиденциальности персональных данных
.
Отправить
← Вернуться к выбору заявки