Заявка на няню / ассистента

ФИО ребенка / молодого взрослого *

В каком хосписе вы на учете * Выберите Детский хоспис Москвы Детский хоспис Московской области Хоспис 18+ (для молодых людей 18-30 лет)

Цель визита няни *

Цель визита ассистента * Выберите Сопровождение на обследование, мероприятие от ДХ Сопровождение на учёбу и досуг Не с кем остаться/не с кем оставить молодого взрослого Помощь с ежедневными/еженедельными процедурами Просто дайте ассистента, спасибо

Сопровождение в дневной центр Центральная бухта

Сопровождение в дневной центр Центральная бухта

Предпочтение по няням / ассистентам *

Эл. почта для обратной связи *

Комментарии (пожелания, примечания)

Нажимая кнопку «Отправить», я предоставляю Благотворительному медицинскому частному учреждению «Детский хоспис» (127006, г. Москва, ул. Долгоруковская, дом 30 ИНН 7704280903) согласие на обработку моих персональных данных и персональных данных моего представляемого, указанных в анкете, в целях рассмотрения анкеты, принятия решения о возможности оказания благотворительной помощи, направления мне ответа и подтверждаю, что ознакомлен с Политикой в области обработки и обеспечения конфиденциальности персональных данных.

Нажимая кнопку «Отправить», я предоставляю Благотворительному медицинскому частному учреждению Детский хоспис Московской области «Дом с маяком» (141533, Московская область, г. Солнечногорск, деревня Хоругвино, здание 32/2, помещение № 10 ИНН 5044113811) согласие на обработку моих персональных данных и персональных данных моего представляемого, указанных в анкете, в целях рассмотрения анкеты, принятия решения о возможности оказания благотворительной помощи, направления мне ответа и подтверждаю, что ознакомлен с Политикой в области обработки и обеспечения конфиденциальности персональных данных.

Нажимая кнопку «Отправить», я предоставляю Благотворительному медицинскому частному учреждению Хоспис для молодых взрослых «Дом с маяком 18+» (127006, г. Москва, Долгоруковская ул., д.30 этаж 3, помещ.I, комн.9А,9В,33 ИНН 9710087901) согласие на обработку моих персональных данных и персональных данных моего представляемого, указанных в анкете, в целях рассмотрения анкеты, принятия решения о возможности оказания благотворительной помощи, направления мне ответа и подтверждаю, что ознакомлен с Политикой в области обработки и обеспечения конфиденциальности персональных данных.