Запрос на социального работника
Форма заявки. Все поля обязательны, если не указано иначе.
⚡ Услуга социального работника не предоставляется семьям, проживающим в Московской области
В каком хосписе пациент на учете *
Выберите
Детский хоспис Москвы
Хоспис 18+ (для молодых людей 18-30 лет)
Детский хоспис Московской области
ФИО пациента *
Запрос *
Выберите
Получение оборудования и расходных материалов
Получение лекарственных препаратов и питания
Получение рецептов или постановка рецепта на отсроченное обслуживание
Получение подгузников и пеленок в РЦИ
Прикрепление к поликлинике
Юридическая консультация
Описание запроса *
Желаемые даты или сроки *
Ваше имя, телефон и кем Вы приходитесь ребенку/молодому взрослому *
Эл. почта для обратной связи *
Нажимая кнопку «Отправить», я предоставляю Благотворительному медицинскому частному учреждению «Детский хоспис» (127006, г. Москва, ул. Долгоруковская, дом 30 ИНН 7704280903) согласие на обработку моих персональных данных и персональных данных моего представляемого, указанных в анкете, в целях рассмотрения анкеты, принятия решения о возможности оказания благотворительной помощи, направления мне ответа и подтверждаю, что ознакомлен с
Политикой в области обработки и обеспечения конфиденциальности персональных данных
.
Нажимая кнопку «Отправить», я предоставляю Благотворительному медицинскому частному учреждению Хоспис для молодых взрослых «Дом с маяком 18+» (127006, г. Москва, Долгоруковская ул., д.30 этаж 3, помещ.I, комн.9А,9В,33 ИНН 9710087901) согласие на обработку моих персональных данных и персональных данных моего представляемого, указанных в анкете, в целях рассмотрения анкеты, принятия решения о возможности оказания благотворительной помощи, направления мне ответа и подтверждаю, что ознакомлен с
Политикой в области обработки и обеспечения конфиденциальности персональных данных
.
Отправить
← Вернуться к выбору заявки