Заявка на поездку пациента Дома с маяком

Форма заявки на транспорт. Все поля обязательны, если не указано иначе.

ФИО ребенка или молодого взрослого * Просим указывать ФИО полностью с отчеством при наличии.

Цель поездки * Если планируется поездка туда и обратно или по нескольким адресам, заполните отдельную заявку на каждую поездку.

Дата поездки *

Время выезда *

Привезти к (время)

Адрес, откуда забирать *

Кто будет сопровождать и телефон сопровождающего *

Рост ребенка/молодого взрослого в см. *

Особенности транспортировки *

Транспортировка только на кушетке лёжа Транспортировка с мед сопровождением Ребенок на электроколяске Транспортировка сидя в коляске Коляска не складывается Потребность в розетке 220В Нужен большой багажник для сложенной коляски Без особенностей

Есть ли в семье своя машина *

Автокресло *

Перечислите крупные вещи, которые берёте с собой

Комментарий по участникам поездки

Регистрация по месту жительства ребенка/молодого взрослого *

Подходит помощь в транспортировке на такси *

Каким способом вы хотите получить обратную связь по заявке *

Эл. почта для обратной связи *

Комментарий (при необходимости)

Нажимая кнопку «Отправить», я предоставляю Благотворительному медицинскому частному учреждению «Детский хоспис» (127006, г. Москва, ул. Долгоруковская, дом 30 ИНН 7704280903) согласие на обработку моих персональных данных и персональных данных моего представляемого, указанных в анкете, в целях рассмотрения анкеты, принятия решения о возможности оказания благотворительной помощи, направления мне ответа и подтверждаю, что ознакомлен с Политикой в области обработки и обеспечения конфиденциальности персональных данных.

← Вернуться к выбору заявки